Genehmigung, Durchführung und Abrechnung von Apheresen

Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung können Apheresen durchgeführt und abgerechnet werden, wenn die Erteilung der Genehmigung für Apheresen durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gegeben ist.

Die "Qualifikationsvoraussetzungen gemäß §135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren" müssen erfüllt sein. Die in Abschnitt I (Dialyse) §4 (fachliche Befähigung) genannten notwendigen Qualifikationen gelten in der Regel bei einem Nephrologen als erfüllt.

Für die Durchführung der Apherese-Therapie bedarf es eines förmlichen Antrags für den jeweiligen Patienten, der durch die KV bzw. durch die Krankenversicherung zu genehmigen ist. Die Genehmigung ist in der Regel auf ein Jahr befristet und muss vor Ablauf neu beantragt werden.

Der Antrag muss beinhalten:

Begründung der Indikation zur Apherese mit bisherigem Behandlungsverlauf
relevante Laborparameter und deren Verlauf
Therapiemaßnahmen unter Angabe der eingesetzen Arzneimittel, ihrer Dosierungen und der Behandlungsdauer
unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die zu Änderung oder Absetzen der medikamentösen Therapie geführt haben (belegt durch UAW-Meldung)
ggf. Kontraindikationen gegen bestimmte Arzneimittel

Der Indikationsstellung zur LDL-Apherese hat eine ergänzende kardiologische bzw. angiologische und lipidologische Beurteilung voranzugehen.

Die Apherese ist nur als "Ultima Ratio" bei therapierefraktären Verläufen in Erwägung zu ziehen. Dafür soll das Gesamtrisikoprofil des Patienten immer im Vordergrund der Abwägungen stehen!

Der behandelnde Arzt entscheidet über Auswahl des Aphereseverfahrens sowie die Festsetzung des Behandlungsintervalls (Therapiehoheit). Behandlungsintervalle liegen Lipid-Apherese-Therapie meist auf wöchentlicher Behandlung, in manchen Fällen alle zwei Wochen, in anderen Fällen sogar zweimal wöchentlich.

Es dürfen nur Verfahren angewendet werden, die eine Absenkung des jeweiligen LDL-Ausgangswertes um mindestens 60% je Therapiesitzung bei höchstens 6 Stunden Dauer erreichen.

Für die Bearbeitung und Genehmigung der Anträge haben die Kassenärztlichen Vereinigungen "Lipid-Kommissionen" eingerichtet. Diese bestehen in der Regel aus mehreren Fachärzten (Nephrologen und Kardiologen) und Vertretern des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Die Anträge werden der Kommission nach einem standardisierten Pseudonymisierungsverfahren vorgelegt.

Indikation: LDL-Cholesterin

Definierte Zielwerte für LDL-Cholesterin bei sehr hohem Risiko sind:

Im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherungen ist die Lipid-Apherese seit 1991 aufgenommen, gilt jedoch nur bei Patienten

mit familiärer Fettstoffwechselstörung (Hypercholsterinämie) in homozygoter Ausprägung,
mit schwerer Hypercholesterinämie, bei denen grundsätzlich mit einer über zwölf Monate dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen Therapie das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann

Indikation: Lipoprotein(a)

Lipoprotein(a), kurz Lp(a), ist im Aufbau dem LDL sehr ähnlich und gilt als unabhängiger Risikofaktor für die KHK. Die Konzentration im Blut ist genetisch festgelegt und kann über die Ernährung nicht beeinflusst werden. Auch medikamentös kann ein erhöhter Lp(a) Spiegel nur bedingt mit Nikotinsäure beeinflusst werden (Absenkung um 20%). Seit Mitte 2008 ist eine isolierte Lp(a)-Erhöhung als Indikation für Lipid-Apherese laut der Richtlinie "Methoden vertragsärztlicher Versorgung" anerkannt, wenn 60 mg/dL trotz maximaler medikamentöser Therapie überschritten werden, der LDL-Cholesterin-Wert im Normbereich liegt und eine progrediente kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt, die durch Einsatz etablierter Behandlungsmethoden nicht beeinflusst werden kann. Durch Apherese kann das Lp(a) um 60-80% gesenkt werden, je nach eingesetzem Verfahren.
Auch hier muss vor der Behandlung die Kassenärztliche Vereinigung bzw. die Kommission einem entsprechenden Antrag zugestimmt haben.

Indikation: Hypertriglyceridämie

Patienten mit anderen Fettstoffwechselstörungen, die jedoch ebenfalls einer Lipid-Apherese bedürfen (z.B. genetisch verursachter Hypertriglyceridämie) werden von der Lipid-Kommission der KV in der Regel ungeprüft zurückverwiesen. Hier ist eine Einzelfallentscheidung des medizinischen Dienstes der Krankenkasse und eine daraus resultierende Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse notwendig. In viele Fällen wird diese Genehmigung durch Entscheidung nach Aktenlage zunächst abgelehnt. Hier ist Ausdauer bei Widersprüchen gegen die Entscheidungen sowie der Gang zum Fachanwalt gefragt. Unter Umständen kann eine Klage vor dem Sozialgericht notwendig sein.

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Für die Durchführung der Apherese-Therapie bedarf es eines förmlichen Antrags für den jeweiligen Patienten, der durch die KV bzw. durch die Krankenversicherung zu genehmigen ist. Die Genehmigung ist in der Regel auf ein Jahr befristet und muss vor Ablauf neu beantragt werden. Der Antrag muss beinhalten: Begründung der Indikation zur Apherese mit bisherigem Behandlungsverlauf relevante Laborparameter und deren Verlauf Therapiemaßnahmen unter Angabe der eingesetzen Arzneimittel, ihrer Dosierungen und der Behandlungsdauer unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die zu Änderung oder Absetzen der medikamentösen Therapie geführt haben (belegt durch UAW-Meldung) ggf. Kontraindikationen gegen bestimmte Arzneimittel Der Indikationsstellung zur LDL-Apherese hat eine ergänzende kardiologische bzw. angiologische und lipidologische Beurteilung voranzugehen. Die Apherese ist nur als "Ultima Ratio" bei therapierefraktären Verläufen in Erwägung zu ziehen. Dafür soll das Gesamtrisikoprofil des Patienten immer im Vordergrund der Abwägungen stehen! Der behandelnde Arzt entscheidet über Auswahl des Aphereseverfahrens sowie die Festsetzung des Behandlungsintervalls (Therapiehoheit). Behandlungsintervalle liegen Lipid-Apherese-Therapie meist auf wöchentlicher Behandlung, in manchen Fällen alle zwei Wochen, in anderen Fällen sogar zweimal wöchentlich. Es dürfen nur Verfahren angewendet werden, die eine Absenkung des jeweiligen LDL-Ausgangswertes um mindestens 60% je Therapiesitzung bei höchstens 6 Stunden Dauer erreichen. Für die Bearbeitung und Genehmigung der Anträge haben die Kassenärztlichen Vereinigungen "Lipid-Kommissionen" eingerichtet. Diese bestehen in der Regel aus mehreren Fachärzten (Nephrologen und Kardiologen) und Vertretern des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Die Anträge werden der Kommission nach einem standardisierten Pseudonymisierungsverfahren vorgelegt. Indikation: LDL-Cholesterin Definierte Zielwerte für LDL-Cholesterin bei sehr hohem Risiko sind: Im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherungen ist die Lipid-Apherese seit 1991 aufgenommen, gilt jedoch nur bei Patienten mit familiärer Fettstoffwechselstörung (Hypercholsterinämie) in homozygoter Ausprägung, mit schwerer Hypercholesterinämie, bei denen grundsätzlich mit einer über zwölf Monate dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen Therapie das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann Indikation: Lipoprotein(a) Lipoprotein(a), kurz Lp(a), ist im Aufbau dem LDL sehr ähnlich und gilt als unabhängiger Risikofaktor für die KHK. Die Konzentration im Blut ist genetisch festgelegt und kann über die Ernährung nicht beeinflusst werden. Auch medikamentös kann ein erhöhter Lp(a) Spiegel nur bedingt mit Nikotinsäure beeinflusst werden (Absenkung um 20%). Seit Mitte 2008 ist eine isolierte Lp(a)-Erhöhung als Indikation für Lipid-Apherese laut der Richtlinie "Methoden vertragsärztlicher Versorgung" anerkannt, wenn 60 mg/dL trotz maximaler medikamentöser Therapie überschritten werden, der LDL-Cholesterin-Wert im Normbereich liegt und eine progrediente kardiovaskuläre Erkrankung vorliegt, die durch Einsatz etablierter Behandlungsmethoden nicht beeinflusst werden kann. Durch Apherese kann das Lp(a) um 60-80% gesenkt werden, je nach eingesetzem Verfahren. Auch hier muss vor der Behandlung die Kassenärztliche Vereinigung bzw. die Kommission einem entsprechenden Antrag zugestimmt haben. Indikation: Hypertriglyceridämie Patienten mit anderen Fettstoffwechselstörungen, die jedoch ebenfalls einer Lipid-Apherese bedürfen (z.B. genetisch verursachter Hypertriglyceridämie) werden von der Lipid-Kommission der KV in der Regel ungeprüft zurückverwiesen. Hier ist eine Einzelfallentscheidung des medizinischen Dienstes der Krankenkasse und eine daraus resultierende Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse notwendig. In viele Fällen wird diese Genehmigung durch Entscheidung nach Aktenlage zunächst abgelehnt. Hier ist Ausdauer bei Widersprüchen gegen die Entscheidungen sowie der Gang zum Fachanwalt gefragt. Unter Umständen kann eine Klage vor dem Sozialgericht notwendig sein.
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